실손의료보험이 보장하는 병원비와 자기부담금 이해하기

실손의료보험이 보장하는 병원비에 대해서 조금 더 자세히 알아본 내용입니다. 지난 번 글에서는 실비보험이 무엇인지와 병원비에서 어떤 부분을 보장해주는지에 대해서 정리를 해봤습니다. (아래 글 참고)

실손의료보험 뜻: 실비보험과 병원비 급여, 비급여의 관계

요약하자면, 병원비에서 국민건강보험공단에서 지원해주는 급여의 공단부담금을 제외한 나머지를 보장해주는 것이 실손의료보험입니다. 구체적으로는 급여의 본인부담금과 비급여부분입니다.

그런데 실손의료보험이 모든 병원비를 보장해주는 것은 아닙니다. 단적으로 예를들어보자면 피부미용을 위해 병원에 방문해서 시술을 받은 병원비는 실비보험의 보장대상이 아닙니다. 그렇다면 어떤 병원비가 실손의료보험의 보장 대상이 되는지를 알아봅시다.

컨텐츠 요약 숨기기

1 실손의료보험은 어떤 병원비를 보장해줄까?

1.1 자기부담금이란 무엇일까?

1.2 보험가입금액 (보상한도액)

실손의료보험은 어떤 병원비를 보장해줄까?

실손의료보험이 보장해주는 범위를 정리하면 다음과 같아요.

담보종목		보상하는 내용
상해	입원	피보함자가 상해로 인해 병원에 입원하여 치료를 받는 경우
상해	통원	피보함자가 상해로 인해 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우
질병	입원	피보험자가 질병으로 인해 병원에 입원하여 치료를 받는 경우
질병	통원	피보험자가 질병으로 인해 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우

입원: 병원(의료기관)에 입실하는 것
통원: 집에서 병원으로 치료를 받으러 다니는 것
처방조제: 통원으로 인해 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것 (처방전을 발급받아 약을 구입하는 것)

실비보험은 아프게된 원인으로 상해와 질병으로 나누고 각각 입원치료와 통원치료로 구분이 됩니다. 그리고 통원치료는 다시 진료비와 처방조제(=약제비)로 나뉩니다.

상해와 질병 뜻

여기서 중요한게 상해와 질병입니다. 상해와 질병의 뜻을 간단히 말하자면, 상해는 갑자기 다친 경우, 질병은 갑자기 아픈 경우를 말합니다.

상해: 급격하고 우연한 외래의 사고로 인해 신체에 상해를 입은 것
질병: 신체 내부의 요인으로 갑작스럽게 발생하는 불편, 통증등으로 치료를 받는 것

즉, 실제로 아파서 병원치료를 받는 것에 한해 발생한 의료비를 보장해준다는 얘기입니다. 결국 상해나 질병으로 인해서 병원치료를 받은 후, 내가 납부한 병원비와 약제비가 실손의료보험의 보장대상입니다.

자기부담금이란 무엇일까?

실손의료보험금을 청구할 때 꼭 체크해야하는 것이 자기부담금입니다. 질병이나 상해로인해 병원 치료를 받고, 납부한 병원비를 청구하기 전에 자기부담금보다 청구할 병원비가 더 큰지, 얼마나 큰지를 확인해야하는데요.

그 이유는 청구하는 병원비에서 자기부담금만큼 공제하고 나머지를 보험금으로 주기때문입니다. 자기부담금을 공제금액 이라고도 합니다. 결국 병원비에서 실손의료비 자기부담금만큼은 내가 내야합니다. 예를들어 내 실비보험의 자기부담금이 1만원이고, 통원치료로 병원비를 4만원 냈다고 하면 보험사에서 3만원을 지급해주는 것입니다.

자기부담금은 실손의료비 가입시기에 따라 차이가 있습니다. 내가 가입한 실비보험이 자기부담금이 없는 1세대일 수도 있고, 1만원에서 2만원 정도 나오는 2세대 또는 10-20%로 정해지는 3, 4세대일 수 있습니다.

정확한 자기부담금을 확인하려면 내가 몇세대 실비에 가입했는지를 확인하거나, 내 보험 증서에서 확인할 수 있어요. 아래 글을 참고하면 도움이 됩니다.

실비보험 자기부담금 확인하는 간단하지만 가장 정확한 방법

실비보험 자기부담금 확인하는 간단하지만 가장 정확한 방법

보험가입금액 (보상한도액)

실비보험을 이해하고, 청구할 때 알아야 할 것 하나는 보험가입금액 또는 보상한도액입니다. 실손의료보험에도 최대로 지급하는 보험금의 보상한도가 정해져있습니다.

보장 항목	보험가입금액 (1회, 1건당 보상한도)
상해 입원	50,000,000
상해 외래	250,000
상해 처방조제비	50,000
질병 입원	50,000,000
질병 외래	250,000
질병 처방조제비	50,000