실손의료보험에서 보장하지 않는 항목 약관 찾아보기

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실손의료보험에서 보장하지 않는 항목 약관 찾아보기

장수 2022. 7. 13. 10:19

실손의료보험에서 보장하지 않는 항목이 어떤 것인지 정확하게 확인하고싶은데 인터넷에서 찾기 어렵더라고요. 그래서 결국 보험약관을 찾아봤습니다.

 

아래 내용은 2세대 실손의료보험에 해당하므로 가입시기가 다르거나 보험사가 다른 경우 차이가 있을 수 있습니다. 따라서 참고용으로 확인하세요.

 

실손의료보험에서 보상하지 않는 사항

실손의료보험은 병원치료를 받는 원인을 기준으로 상해와 질병으로 나눕니다. 공통적으로 보상하지 않는 항목, 질병입원/통원, 상해 입원/통원별 보상하지 않는 항목을 정리해봤습니다.

 

아래 내용은 본인이 가입한 보험의 보험약관에서 확인할 수 있습니다. 종합보험으로 가입한 실손의료보험은 '실손의료비특별약관' 부분에서 '회사가 보상하지 않는 사항'을 확인하면됩니다. 실비보험을 청구하기 전에 아래내용에 해당하는지 한 번 쓱 체크해보고 신청하면 좋을 것 같아요. 

 

실손의료보험이 보장하는 병원비와 자기부담금 이해하기

실손의료보험이 보장하는 병원비에 대해서 조금 더 자세히 알아본 내용입니다. 지난 번 글에서는 실비보험이 무엇인지와 병원비에서 어떤 부분을 보장해주는지에 대해서 정리를 해봤습니다. (

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공통으로 보상하지 않는 사항

  • 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
  • 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친경우
  • 계약자가 고의로 피보험자를 해친경우
  • 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분
  • 치과 비급여, 한방 비급여
  • 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해,질병치료목적이면 보상)
  • 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
  • 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 구입
  • 외모개선 목적의 치료로 발생한 의료비 (쌍커풀수술, 코성형수술, 유방확대/축소술, 지방흡입술 등, 사시교정, 안와격리중의 교정 등 외모개선 목적 수술, 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기위한 시력교정술, 외모개선 목적의 대리정맥류 수술, 외모개선 목적의 비급여 대상 진료)
  • 진료와 무관한 제비용, 간병비 등
  • 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비
  • 국민건강보험법 제 42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

질병 실비보험에서 보상하지 않는 사항

  • 정신과질환 및 행동장애 
  • 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증
  • 피보험자의 임신, 출산, 산후기로입원한 경우
  • 선천성 뇌질환
  • 비만
  • 비뇨기계 장애
  • 직장 또는 항문질환 중 비급여
  • 인간면역결핍바이러스감염으로 인한 치료비
  • 단순한 피로 또는 권태로 인해 발생하는 의료비
  • 주근깨, 다모,무모, 백모증, 딸기코, 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
  • 발기부전, 불감증, 단순코골음, 단순포경, 일상생활에 지장없는 검열반 등 안과질환

 

상해 실비보험에서 보상하지 않는 사항

  • 전문등반, 글라이더 조정 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
  • 모터보드, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전
  • 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
  • 임신, 출산, 산후기로 발생한 의료비
  • 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동

기본적으로 고의적으로 보험금을 받아내려는 의도가 보이는 것은 보상하지 않는 것을 알 수 있어요. 그리고 위험성이 너무 높은 취미활동으로 인한 상해도 보상을 받기 어렵습니다. 또 외모개선을 목적으로 하는 많은 시술, 수술도 실손의료보험으로 보상이 안됩니다. 그렇기때문에 피부과나 성형외과, 치과 등이 비싼 것 같아요.

 

개인적으로는 항문질환과 출산관련된 부분이 보상제외인 점이 아쉽습니다. 실비보험이 안아플때는 참 돈만 아깝다고 느끼는데, 한 번 크게 아프거나 수술을 하면서 실비보험의 혜택을 받으면 그 필요성을 확실하게 느끼게 되더라고요.

 

따라서 1-2만원 정도 보험금을 받는 것에 너무 집중하는 것보다, 나중에 언젠가 내가 크게 아플 때 보장받을 수 있다는 생각으로 가입을 해두는 것이 좋을 것 같습니다. 

 

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