실손의료보험에서 보장하지 않는 항목 약관 찾아보기

실손의료보험에서 보장하지 않는 항목이 어떤 것인지 정확하게 확인하고싶은데 인터넷에서 찾기 어렵더라고요. 그래서 결국 보험약관을 찾아봤습니다.

 

아래 내용은 2세대 실손의료보험에 해당하므로 가입시기가 다르거나 보험사가 다른 경우 차이가 있을 수 있습니다. 따라서 참고용으로 확인하세요.

 

실손의료보험에서 보상하지 않는 사항

실손의료보험은 병원치료를 받는 원인을 기준으로 상해와 질병으로 나눕니다. 공통적으로 보상하지 않는 항목, 질병입원/통원, 상해 입원/통원별 보상하지 않는 항목을 정리해봤습니다.

 

아래 내용은 본인이 가입한 보험의 보험약관에서 확인할 수 있습니다. 종합보험으로 가입한 실손의료보험은 '실손의료비특별약관' 부분에서 '회사가 보상하지 않는 사항'을 확인하면됩니다. 실비보험을 청구하기 전에 아래내용에 해당하는지 한 번 쓱 체크해보고 신청하면 좋을 것 같아요. 

• 관련글: 실손의료보험이 보장하는 병원비와 자기부담금 이해하기

실손의료보험이 보장하는 병원비와 자기부담금 이해하기

 

공통으로 보상하지 않는 사항

• 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
• 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친경우
• 계약자가 고의로 피보험자를 해친경우
• 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분
• 치과 비급여, 한방 비급여
• 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해,질병치료목적이면 보상)
• 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진과 관련된 비용
• 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 구입
• 외모개선 목적의 치료로 발생한 의료비 (쌍커풀수술, 코성형수술, 유방확대/축소술, 지방흡입술 등, 사시교정, 안와격리중의 교정 등 외모개선 목적 수술, 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기위한 시력교정술, 외모개선 목적의 대리정맥류 수술, 외모개선 목적의 비급여 대상 진료)
• 진료와 무관한 제비용, 간병비 등
• 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비
• 국민건강보험법 제 42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

질병 실비보험에서 보상하지 않는 사항

• 정신과질환 및 행동장애 
• 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증
• 피보험자의 임신, 출산, 산후기로입원한 경우
• 선천성 뇌질환
• 비만
• 비뇨기계 장애
• 직장 또는 항문질환 중 비급여
• 인간면역결핍바이러스감염으로 인한 치료비
• 단순한 피로 또는 권태로 인해 발생하는 의료비
• 주근깨, 다모,무모, 백모증, 딸기코, 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
• 발기부전, 불감증, 단순코골음, 단순포경, 일상생활에 지장없는 검열반 등 안과질환

 

상해 실비보험에서 보상하지 않는 사항

• 전문등반, 글라이더 조정 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
• 모터보드, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전
• 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
• 임신, 출산, 산후기로 발생한 의료비
• 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동

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기본적으로 고의적으로 보험금을 받아내려는 의도가 보이는 것은 보상하지 않는 것을 알 수 있어요. 그리고 위험성이 너무 높은 취미활동으로 인한 상해도 보상을 받기 어렵습니다. 또 외모개선을 목적으로 하는 많은 시술, 수술도 실손의료보험으로 보상이 안됩니다. 그렇기때문에 피부과나 성형외과, 치과 등이 비싼 것 같아요.

 

개인적으로는 항문질환과 출산관련된 부분이 보상제외인 점이 아쉽습니다. 실비보험이 안아플때는 참 돈만 아깝다고 느끼는데, 한 번 크게 아프거나 수술을 하면서 실비보험의 혜택을 받으면 그 필요성을 확실하게 느끼게 되더라고요.

 

따라서 1-2만원 정도 보험금을 받는 것에 너무 집중하는 것보다, 나중에 언젠가 내가 크게 아플 때 보장받을 수 있다는 생각으로 가입을 해두는 것이 좋을 것 같습니다. 

 

내 보험을 이해해보자

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